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子宫腺肌病

当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异位症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。子宫腺肌病多发生于30～50岁经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15％患者合并子宫内膜异位症。虽然对尸检及因病切除子宫的标本作连续切片检查，发现10～47％的子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅70％有临床症状。

    [病因]通过对子宫腺肌病标本进行连续切片检查，发现子宫肌层中的内膜病灶与宫腔面的子宫内膜有些是直接相连的，故一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。此外，由于子宫内膜基底膜下缺乏粘膜下层，且子宫腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生过长，故有人认为基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关。
   [病理特点]
(一)肉眼所见
弥漫型：子宫呈弥漫、均匀性增大，但不超过3个月妊娠大小。通常与子宫肌瘤合并存在。断面观察见肌壁增厚，以后壁多见，肌层内肌束增生，呈旋涡状及编织状结构，但不形成结节，也无包膜。
局限型：子宫呈不规则的结节状，断面观察见肌层内有单个或多个结节，与子宫肌层内平滑肌瘤类似，但无假包膜，手术不能剥出。结节的断面可见到大小不等的出血小腔或半透明海绵样区域。
在肌层异位腺体伴有平滑肌增生形成界限清楚圆形肿物时，称为腺肌瘤；弥漫性增生肥厚不形成局限肿块者，称为腺肌症。
(二)组织形态
腺肌病的组织学特点是：镜下在肌层内出现内膜的腺体及间质，呈小岛状分布，内膜岛离基底层——肌层交界处至少一个低倍视野直径。肌层内的内膜小岛常常呈增生及增生过长的反应，有扩大的腺腔及较为增生的腺上皮，腺体周围有数量不等的内膜间质。目前对于异位在肌层的子宫内膜对孕激素的反应性是否敏感看法不一，尚持进一步探讨。
肌层内的内膜岛侵入，引起肌层的反应性增生，程度相差很大，有的只能在显微镜下看到。有的则可形成结节状。
   [临床表现及诊断]
腺肌病的临床表现与其病理变化有关。
1．痛经
此为最常见的一个重要症状，多为继发性，且进行性加重。原因是肌层内的内膜灶有周期性出血。重者需卧床休息或服用止痛药物，疼痛常随月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨，使异位的子宫内膜增生、肿胀，再受孕激素影响则出血刺激局部组织，以致疼痛。此外，这些出血灶张力很大，使子宫有痉挛性
的收缩产生痛经。有学者认为，痛经与内膜病灶浸润的深度有关。月经过后，异位内膜逐渐萎缩而痛经消失。
2．月经过多
为腺肌病的主要症状，原因是：①官腔面积增大，出血量增多。②肌层内有内膜灶，不能使子宫肌层有效地收缩。③雌激素水平增高，内膜增生过长。月经过多与腺肌病累及肌层的广度有关。重症82.3％、轻症23.3％出现月经过多。
3．子宫增大
子宫的形态及质地改变是由于肌层中内膜岛的侵入引起肌层反应性的增生所致。依侵入子宫部位不同可表现为子宫呈球型均匀性增大或局限性不规则改变。其特点是子宫的大小及质地随月经周期而改变，这对诊断有很大意义。子宫腺肌病常常同时并发子宫肌瘤，文献报道约50％。
   [治疗]治疗应视患者症状和年龄而定。若在给予吲哚美辛、萘普生或布洛芬对症治疗后症状可缓解，或患者已近绝经期时，可采用保守治疗。若患者长期有剧烈痛经则应行全子宫切除术，卵巢是否保留取决于患者年龄和卵巢有无病变。高效孕激素和假孕疗法对此病无效。有人认为达那唑和GnRHa 均能导致人工绝经和缓解症状，但是否能抑制异位内膜继续生长，则仍有待临床证实。